p 8 p p

Reacţiile de hipersensibilitate de tip II

Reacţiile de hipersensibilitate de tip II sunt de tip citotoxic, dependente de anticorpi şi sunt consecinţa acţiunii fagocitelor asupra celulelor nucleate, dupã opsonizarea lor prealabilã cu anticorpi sau cu componente ale complementului.

Diferitele izotipuri de anticorpi variazã în ceea ce priveşte posibilitatea lor de a iniţia aceste reacţii, în funcţie de capacitatea de a lega C1q sau de a interacţiona cu receptorii pentru regiunea Fc, ai celulelor efectoare. Mediatorii reacţiilor de hipersensibilitate de tip II sunt IgG, IgM, şi componentele complementului (C3), care se leagã specific de antigenele celulare sau tisulare.

Consecinţa legãrii anticorpilor, este apariţia leziunilor, limitate la celulele sau ţesuturile care expun antigenele. In general, anticorpii specifici faţã de antigenele suprafeţei celulelor proprii, produc efecte defavorabile iar cei specifici faţã de antigenele intracelulare sunt inofensivi.

În reacţiile de hipersensibilitate imediatã de tip citotoxic, anticorpii specifici faţã de antigenele suprafeţei celulare coopereazã cu componentele complementului şi cu celulele efectoare.

Celulele efectoare sunt macrofagele, neutrofilele, eozinofilele, celulele NK. Toate au receptori pentru regiunea Fc a Ig şi receptori pentru C3. Legarea anticorpilor prin intermediul receptorului pentru Fc, stimuleazã fagocitele sã producã leucotriene şi prostaglandine, implicate în rãspunsul inflamator.

Mecanismul prin care celulele efectoare atacã celulele ţintã este acelaşi prin care ele sunt active faţã de agenţii infecţioşi. Agenţii patogeni sunt înglobaţi în fagolizosom, unde, de cele mai multe ori, virusurile sunt inactivate iar celulele sunt omorâte sub acţiunea intermediarilor reducerii O₂, a enzimelor lizosomale, a pH acid.

În reacţia de hpersensibilitate imediatã de tip citotoxic, ţinta celularã este prea mare pentru a fi fagocitatã şi de aceea, conţinutul granulaţiilor şi al lizosomilor citoplasmatici este eliberat la contactul cu celula sensibilizatã, prin exocitozã.

Exocitoza conţinutului enzimatic al fagocitelor are efect benefic, dacã ţinta este un parazit, dar este defavorabilã dacã ţinta este ţesutul propriu, care a fost sensibilizat în prealabil de anticorpi.

Alţi efectori ai hipersensibilitãţii citotoxice mediatã de anticorpi, sunt celulele K. Ele au receptori de mare afinitate pentru regiunea Fc şi produc efecte citotoxice.

Declanşatorii reacţiilor de hipersenbilitate imediatã de tip citotoxic sunt aloantigenele.

Reacţiile citotoxice dependente de anticorpi sunt consecutive aloimunizãrii, adicã au loc dupã contactul cu antigenele unui organism al aceleiaşi specii, dar cu o altã variantã alelicã a moleculelor CMH.

Aloimunizarea survine în urmãtoarele situaţii:

-  transfuzii de sânge izogrup

-  aloimunizarea feto-maternã în cazurile de incompatibilitate Rh

-  în transplantul de ţesuturi şi organe.

Aloimunizarea post-transfuzionalã
 

Într-o transfuzie heterogrup, incompatibilã în sistemul ABO, reacţia de aglutinare este imediatã, deoarece receptorul posedã aglutinine preformate faţã de hematiile transfuzate. Aglutininele α şi β aparţin clasei IgM. Ele produc aglutinarea rapidã, activarea cascadei complementului şi hemoliza intravascularã.

Transfuzia izogrup produce aloimunizarea, deoarece în interiorul aceluiaşi grup eritrocitar din sistemul ABO, existã diferenţe antigenice mai fine ale glicoproteinelor suprafeţei eritrocitare, care induc sinteza IgG în organismul receptor. Circa 8% dintre receptorii politransfuzaţi se imunizeazã faţã de antigenele eritrocitare de izogrup sanguin şi circa 25% se imunizeazã faţã de antigenul HLA al leucocitelor. Se sintetizeazã anticorpi ai izotipului IgG. IgG declanşeazã mecanismele hipersensibilitãţii de tip citotoxic şi eritrocitele transfuzate sunt lizate.

Reacţiile post-transfuzionale izogrup se manifestã, uneori, chiar imediat dupã prima transfuzie, deoarece sunt mediate de anticorpi preexistenţi, care s-au sintetizat faţã de antigenele bacteriene ce dau reacţie încrucişatã cu antigenele eritrocitare. Alteori, reacţiile de hipersensibilitate se manifestã la câteva zile sau chiar sãptãmâni dupã transfuzie, interval necesar sintezei anticorpilor. Reacţiile de hemolizã produc icter2 şi anemie. Icterul se datoreazã hemolizei masive, care poate produce necroza acutã a tubilor renali, sub acţiunea hemoglobinei.

Reacţiile post-transfuzionale orientate faţã de antigenele plachetare şi leucocitare, au consecinţe mai puţin grave.

Aloimunizarea fetomaternã în incompatibilitatea Rh[3]

 În timpul sarcinii, dar în special în timpul expulziei fãtului, hematiile fetale pot traversa placenta şi intrã în circulaţia maternã. In cazul incompatibilitãţii Rh(mama Rh^- şi fãtul Rh⁺, de origine paternã), organismul matern se imunizeazã cu antigenul Rh al hematiilor fãtului şi se sintetizeazã anticorpi. S-au detectat douã clase de anticorpi: IgM, care determinã aglutinarea eritrocitelor Rh⁺; IgG, fãrã efect aglutinant. Din punct de vedere clinic, IgG anti D are o importanţã mai mare, deoarece traverseazã placenta.

Antigenul Rh este o glicoproteinã, ancoratã în stratul lipidic membranar. Imunizarea maternã cu antigenul Rh se produce atât în timpul sarcinii, dar mai ales la naştere, când eritrocitele fetale, prin ruperea vaselor trec în circulaţia maternã. IgG traverseazã placenta şi se fixeazã pe eritrocitele fetale, cauzând distrugerea lor prin mecanismul hipersensibilitãţii de tip citotoxic, adicã anticorpii faţã de componentele celulare stimuleazã fagocitoza hematiilor prin aderenţa opsonicã sau distrugerea are loc prin activarea complementului şi hemolizã. Consecinţa este anemia, icterul, edemul. Situaţia patologicã se poate preveni prin administrarea organismului matern, imediat dupã naştere, a gama-globulinei anti-Rh (anti-D), care eliminã celulele fetale Rh⁺ intrate în circulaţia maternã şi protejeazã urmãtoarea sarcinã Rh⁺.

Imunizarea Rh este mult mai puţin frecventã decât incompatibilitatea materno-fetalã Rh, din urmãtoarele cauze: transferul placentar al hematiilor fetale poate sã nu aibã loc; 30% dintre femeile Rh^– nu rãspund la stimularea cu o cantitate micã de hematii Rh⁺, iar un procent mic nu rãspunde nici dupã stimulare cu 50 ml de hematii Rh⁺; fãtul poate fi incompatibil cu organismul matern în sistemul ABO. De exemplu, pentru mama cu grup O şi fãtul cu grup A sau B, hemaglutininele materne α şi β (IgM) eliminã celulele fetale înainte ca ele sã stimuleze sinteza anticorpilor anti Rh.

Anticorpii anti D se pot detecta folosind Ig de iepure anti-Ig umanã, care leagã încrucişat IgG anti-D, în prezenţa unui amestec de ser, cu albuminã sericã bovinã, care reduce sarcina suprafeţei eritrocitelor, uşurând aglutinarea.

Un primitor de sânge Rh^- poate sintetiza anticorpi anti-D, dacã este transfuzat cu sânge RhD^u. O gravidã RhD^u   se poate imuniza anti-D, dacã eritrocitele fetale sunt Rh⁺ cu antigen complet. De aceea, orice gravidã, Rh⁺D^u este consideratã Rh^- şi este testatã pentru prezenţa anticorpilor anti-Rh.

În transfuzie, persoanele Rh⁺D^u se considerã ca fiind Rh^-, în cazul în care sunt receptoare şi Rh⁺, dacã sunt donoare de sânge.

Anemia hemoliticã indusã de medicamente (imunoalergicã)
 

Unele reacţii imunitare faţã de celulele sanguine (eritrocite, plachete) se pot manifesta ca o consecinţã a uzului de medicamente. Reacţia este orientatã faţã de molecula nativã sau faţã de un derivat rezultat din degradarea sa. Astfel de reacţii imunoalergice sunt produse de penicilinã, quininã, sulfamide etc.

Anemiile hemolitice imunoalergice se datoreazã modificãrii specificitãţii antigenice a unor molecule ale suprafeţei eritrocitare, sub acţiunea unor medicamente care acţioneazã ca haptene. Pentru ca un medicament sã fie imunogenic, este necesar ca molecula nativã sau un metabolit al sãu, sã se cupleze cu o moleculã proteicã in vivo. Antibioticele β-lactamice sunt un exemplu de molecule cu proprietãţi de haptene. Ele formeazã legãturi covalente cu proteinele, datoritã ruperii spontane a inelului β-lactamic şi datoritã producerii spontane a grupãrii peniciloil cu reactivitate chimicã crescutã. La doze mari de antibiotic, moleculele proteice ale organismului sunt modificate, dupã legarea moleculelor β-lactamice. Conjugatul antibiotic-proteinã este inductor al sintezei IgM şi IgG şi rezultatul este hemoliza.

Alte medicamente care genereazã reacţii imunitare, în absenţa sintezei anticorpilor sunt sulfonamidele. Ele produc metaboliţi care se leagã preferenţial cu anumite proteine. Grupul enzimelor cu citocrom P₄₅₀ este ţinta legãrii metaboliţilor sulfonamidei. Proteina alteratã genereazã un peptid care se asociazã cu complexul CMH al celulei, devenind ţinta atacului limfocitelor T.

Mecanismele moleculare ale inducerii reacţiilor hemolitice imonoalergice sunt ipotetice. Reacţia autoimunã se datoreazã modificãrii specificitãţii antigenice a unor molecule ale suprafeţei eritrocitare, sub acţiunea unor medicamente care dupã ce se adsorb pe suprafaţa hematiei, acţioneazã ca haptene, fie în stare nativã, fie dupã generarea unui intermediar reactiv. Se formeazã conjugate haptenã-proteine eritrocitare, în care haptena are rol de epitop stimulator al rãspunsului imun. Alteori, molecula legatã necovalent, acţioneazã prin modificarea conformaţiei native a proteinei. Noul epitop stimuleazã limfocitele TCD₄, care activeazã limfocitele B. Se sintetizeazã anticorpi cu specificitate foarte largã: anticorpi anti-haptenã care se leagã cu conjugatul, anticorpi care reacţioneazã cu proteinele membranare în absenţa haptenei. Dupã fixarea complementului se produce hemoliza.

Medicamentele se pot complexa cu proteine plasmatice şi formeazã conjugate haptenã-proteine, inductoare ale sintetzei anticorpilor specifici. Se formeazã complexe imune, care se adsorb pe hematii şi ulterior se produce liza.

Un anumit medicament poate produce o varietate de fenomene patologice, la diferiţi pacienţi: hemoliza, trombocitopenia, neutropenia sau combinaţii ale acestor fenomene.

Anemia hemoliticã indusã de medicamente este divizatã în 4 grupe patofiziologice majore:

- hemoliza de tip haptenic apare la pacienţii expuşi la doze mari de penicilinã (10-20 milioane de unitãţi/zi). Moleculele de penicilinã sau derivaţii sãi activi se cupleazã cu glicoproteinele suprafaţei eritrocitului şi au rolul de haptenã. Conjugatele stimuleazã rãspunsul imun cu sintezã de IgG. Diagnosticul se poate stabili prin incubarea serului pacientului cu eritrocitele de la un donor normal, preincubate cu penicilinã. IgG se fixeazã pe suprafaţa eritrocitelor tapetate cu penicilinã şi se detecteazã prin testul antiglobulinic (testul Coombs direct). Acelaşi tip de hemolizã este indus de cefalosporine;

- hemoliza de tip quinidinic. Quinidina sau derivaţii sãi se fixeazã pe proteine plasmatice sau de membrana eritocitarã şi au rolul de haptene. Se sintetizeazã IgM antiquinidinã, se activeazã calea clasicã a complementului şi C3 se depune pe suprafaţa eritrocitului;

- hemoliza indusã de α-metildopa. O proporţie mare (25%) dintre pacienţii trataţi cu α-metildopa devin pozitivi pentru testul Coombs. Se sintetizeazã IgG specific faţã de antigenul Rh. Hemoliza survine la mai puţin de 1% dintre pacienţii trataţi cu α-metildopa;

- hemoliza indusã de cefalotinã este rarã. Antibioticul se fixeazã pe membrana eritrocitului şi astfel celula se tapeteazã cu diferite proteine plasmatice. Se sintetizeazã IgG şi testul antiglobulinic este pozitiv.

Majoritatea pacienţilor cu anemie imunolaergicã au un titru scãzut al IgG şi hemoliza are un nivel scãzut. Tratamentul cu glucocorticoizi are efecte benefice, deoarece diminuã sinteza de IgG, determinã eluţia IgG de pe suprafaţa eritrocitelor şi interferã cu receptorii macrofagelor pentru Fc γ, ceea ce prelungeşte perioada de supravieţuire a eritrocitelor.

Respingerea acutã a grefelor de ţesuturi şi organe, ca o consecinţã a citotoxicitãţii, va fi discutatã ulterior.

Reacţiile citotoxice mediate de anticorpi specifici faţã de antigenele tisulare sunt consecutive maladiilor autoimune.

Unele maladii autoimune sunt însoţite de sinteza anticorpilor anti-membranã bazalã. Regiunea Fc a anticorpilor fixaţi, este recunoscutã de PMNN, care îşi revarsã conţinutul enzimatic şi produc leziuni tisulare. Acţiunea PMNN este frustã, deoarece ele nu pot fagocita o ţintã tisularã de dimensiuni mari.

Reacţiile de hipersensibilitate imediatã de tip III
 

Hipersensibilitatea imediatã de tip III este dependentã de complexele imune şi este consecinţa formãrii şi persistenţei complexelor imune în organism.

In vivo, complexele imune se formeazã de fiecare datã când anticorpii întâlnesc antigenul specific. De obicei, complexele imune sunt epurate (eliminate din circulaţie) de celulele SFM, iar persistenţa lor produce manifestãri patologice (reacţii de hipersensibilitate).

Complexele imune in vivo se formeazã în urmãtoarele trei situaţii:

- în infecţiile cronice cu streptococ α-hemolitic, cu stafilococ, cu Plasmodium, cu virusurile hepatitice B şi C, cu HIV. In toate aceste cazuri, antigenele persistã timp îndelungat. Se sintetizeazã anticorpi specifici şi se formeazã complexe imune, care eventual se depun în ţesuturi;

- complexele imune pot fi rezultatul proceselor patologice autoimune. Sinteza continuã a anticorpilor faţã de componentele self modificate, determinã formarea complexelor imune, care nu pot fi eliminate în ritmul formãrii şi se depun;

- complexele imune se pot forma cu antigenele exogene, care nu se multiplicã în organism, dar pãtrund în mod repetat, în cantitate mare. Astfel, antigenele vegetale, bacteriene (din actinomicete), fungice sau antigene de origine animalã, dupã inhalarea repetatã în plãmân, induc sinteza localã a anticorpilor şi formarea complexelor imune.

Complexele imune interacţioneazã cu celulele sistemului imunitar (macrofage, limfocite), producând activarea sau inactivarea lor. Un alt efect major este stimularea reţelei citochinelor. Proteinele plasmatice C1q, C4b, C3b, factorul H sau anticorpii anti-IgG(factorul reumatoid), anticorpii anti-idiotipici şi anti-fibronectinã mãresc dimensiunile complexelor imune.

Complexele imune sunt structuri tridimensionale ce formeazã o reţea molecularã alcãtuitã din antigen şi anticorpii specifici, ale cãrei dimensiuni variazã în funcţie de dimensiunile antigenului, de densitatea epitopilor imunogenici, de izotipul anticorpilor, de multi- sau monospecificitatea anticorpilor, de afinitatea lor.

Pentru demonstrarea complexelor imune in vivo, în ser sau în alte lichide ale organismului, în care antigenul nu este cunoscut, pot fi urmate douã cãi: 1) estimarea cantitativã a complexelor imune, cu caracterizarea izotipului de imunoglobulinã din complex şi componentul complementului, utilizând teste screening convenţionale; 2) analiza specificitãţii anticorpilor şi a antigenului complexat.

Testele screening rapide pentru detectarea complexelor imune se bazeazã pe capacitatea complexelor imune de a interacţiona cu receptorii naturali, humorali şi celulari. O tehnicã clasicã este testul legãrii C1q, bazat pe capacitatea complexelor imune de a interacţiona cu domeniul globular al lui C1q. C1q purificat, radiomarcat, se leagã cu complexele imune şi ansamblul rezultat se detecteazã prin metoda excluderii dimensionale cu PEG. O variantã tehnicã mai simplã constã în amestecul unei concentraţii mici de PEG, cu efect precipitant asupra complexelor macromoleculare şi analiza ulterioarã a precipitatului. AMC specifici faţã de C1q imobilizaţi pe suport, pot fi utilizaţi pentru a capta C1q, fixat pe complexele imune in vivo, cu evidenţierea ulterioarã a imunoglobulinei din complex.

Altã metodã pentru detectarea complexelor imune pe o fazã solidã, constã în utilizarea conglutininei sau a factorilor reumatoizi, pentru captarea complementului legat cu complexele imune. Conglutinina este o proteinã din serul normal de bovine, cu proprietatea de a lega componentele complementului.

Complexele imune se pot detecta pe calea utilizãrii interacţiunii lor cu receptorul Fc de pe suprafaţa macrofagelor sau plachetelor. Testul cel mai folosit se bazeazã pe folosirea receptorilor pentru C3bi de pe suprafaţa celulelor limfoblastoide transformate in vitro. Testul inhibiţiei rozetelor EAC (eritrocite-anticorpi-complement) mãsoarã gradul inhibiţiei formãrii rozetelor, de cãtre complexele imune, dintre o subpopulaţie de limfocite B circulante şi eritrocitele tapetate cu C3.

Epurarea complexelor imune şi cauzele persistenţei lor în organism

Complexele imune persistã în organism, datoritã incapacitãţii organismului de a le elimina. Rata eliminãrii este dependentã de mai
mulţi factori:

- dimensiunile complexelor imune

- disponibilitatea proteinelor complementului

- izotipul anticorpilor.

Complexele Ag-Ac de dimensiuni mari sunt eliminate în câteva minute dupã ce s-au format, iar cele de dimensiuni mici circulã timp îndelungat. Orice factor care influenţeazã dimensiunile complexelor imune, influenţeazã rata clearance-ului. Anticorpii faţã de antigenele self au adeseori, afinitate micã, ceea ce înseamnã formarea complexelor imune mici, cu persistenţã îndelungatã. In excesul antigenic, caracteristic infecţiilor cronice sau maladiilor autoimune, situsurile de legare ale anticorpilor se satureazã şi se formeazã, de asemenea, complexe imune de dimensiuni mici.

Complexele imune ce se formeazã în mediul intern sau pãtrund în circulaţie, trebuie sã ajungã în organele care conţin celule fixe ale sistemului fagocitar mononuclear. Cea mai mare parte a complexelor imune se leagã pe receptorii de suprafaţã ai celulelor circulante, prin intermediul cãrora sunt transportate în compartimentul în care vor fi reţinute de macrofagele fixe.

Complexele imune sunt legate pe receptorii celulelor din compartimentul de transport. Celulele transportoare ale complexelor imune sunt eritrocitele. Complexele imune opsonizate cu C3b sunt rapid epurate din circulaţie, dupã ce se fixeazã pe receptorul pentru C3b de pe suprafaţa eritrocitelor (receptorul CR 1). Complexele imune mari sunt mai eficiente în legarea C3b şi astfel sunt mai uşor recunoscute de receptorul eritrocitar. Receptorul eritrocitar pentru C3b se gãseşte numai la primate. Neprimatele au receptor pentru C3b, numai pe plachete. Pe suprafaţa unui eritrocit sunt 50-1000 de receptori. Sunt mobili şi gruparea lor în zone membranare distincte (patch), permite legarea complexelor imune, cu mare aviditate. Rolul complementului în medierea legãrii complexelor imune a fost sugerat de observaţia cã serul inactivat la 55^o nu mediazã legarea, iar tratamentul prealabil al serului cu factorul veninului de cobrã a avut acelaşi efect, ceea ce denotã rolul lui C3.

Receptorii pentru C3 ai neutrofilului sunt mult mai numeroşi (pânã la 50000), dar rolul esenţial în transportul complexelor imune revine eritrocitelor, datoritã preponderenţei lor numerice.

În capilare, eritrocitele circulã în curentul axial al coloanei de sânge şi nu vin în contact cu celulele endoteliale. Contactul eritrocitelor cu endoteliul se produce în sinusoidele ficatului şi splinei, dar şi la situsurile la care curgerea sângelui devine turbionarã (punctele de ramificaţie arterialã). În sinusoidele ficatului şi splinei, eritrocitele se descarcã de complexele imune. Tot aici sunt reţinute eritrocitele îmbãtrânite. Complementul este foarte important, deoarece mediazã legarea complexelor imune, de macrofagele din sinusoidele splenice şi hepatice. Insuficienţa cantitativã a complementului diminuã clearance-ul splenic, iar consecinţa este iniţierea reacţiilor mediate de complexele imune.

Complexele imune neopsonizate cu C3b pot fi rapid captate de ficat prin receptorii pentru Fc, dar ulterior se elibereazã şi se depun în tegument, rinichi, articulaţii, unde produc reacţii inflamatorii.

Persistenţa complexelor imune este influenţatã de izotipul anticorpilor. Complexele cu IgG sunt eliminate mai eficient, iar cele cu IgA persistã şi se depun.

Deficienţele funcţiei fagocitelor sistemului mononuclear, datorate supraîncãrcãrii, sunt asociate cu creşterea nivelului complexelor imune circulante.

Depozitarea. Incapacitatea sistemului de transport eritrocitar sau disfuncţia diferitelor etape de prelucrare a complexelor imune în sistemul fagocitar mononuclear, poate duce la persistenţa complexelor imune în circulaţie şi depunerea lor în ţesuturi: tegument, articulaţii, rinichi, plãmân, retinã. Depunerea este favorizatã de creşterea permeabilitãţii vasculare. Rinichiul este organul de elecţie al depunerii complexelor imune, factorul favorizant fiind presiunea sanguinã de 4 ori mai mare în glomerulii vasculari, comparativ cu celelalte capilare. Dar cele mai severe leziuni se produc la situsurile unde circulaţia sângelui produce curgere turbionarã: la bifurcaţia arterelor şi în filtrele vasculare (plexurile coroide, corpul ciliar).

Depunerea preferenţialã a complexelor imune (în rinichi, articulaţii, tegument) este determinatã de natura antigenului din complexele imune. Complexele imune cu ADN se asociazã cu membrana bazalã a capilarelor (renale, tegumentare)

Persistenţa îndelungatã a complexelor imune la locul depunerii favorizeazã denaturarea IgG.

IgG denaturat induce sinteza auto-anticorpilor – IgM anti-IgG, care poartã denumirea de factor reumatoid (FR). Factorul reumatoid se sintetizeazã in situ (în articulaţii), în plasmocitele din membrana sinovialã.

Maladii determinate de complexele imune

Maladia pulmonarã a fermierilor este indusã de complexele imune cu anticorpi specifici faţã de antigenele actinomicetelor. Actinomicetele se dezvoltã abundent pe suprafaţa materialelor vegetale. Sporii actinomicetelor termofile, inhalaţi odatã cu praful, sunt principalii agenţi inductori ai maladiei. Serul pacienţilor, in vitro, precipitã antigenele de actinomicete.

Maladia pulmonarã a crescãtorilor de pãsãri este datoratã complexelor imune formate in vivo cu antigene aviare. Prin expunerea repetatã la antigenele aviare, se sintetizeazã IgG şi se formeazã complexe imune. Pneumopatiile sunt produse de antigenele de la porumbei, papagali etc. Antigenele de la puii de gãinã induc sinteza anticorpilor precipitanţi, dar nu produc pneumopatii, deoarece complexele imune nu persistã în organism.

Modelul experimental al maladiei cu complexe imune
 

Fenomenul Arthus este procesul de necrozã tisularã, ca o consecinţã a formãrii complexelor imune in vivo, într-un teritoriu delimitat. Este o reacţie de inflamaţie acutã, indusã în tegumentul de iepure, prin injectarea repetatã, în acelaşi loc, a serului de cal, consecutivã modificãrilor vasculare şi de aceea, reacţia se produce numai în teritorii vascularizate. Este o reacţie anafilacticã localã, în interiorul vaselor şi în jurul pereţilor vasculari. Fenomenul Arthus se evidenţiazã uşor, la nivelul tegumentului.

Fenomenul se induce prin injectarea repetatã la iepure, subcutan sau intradermic, a serului de cal, la interval de o sãptãmânã, pânã când în sânge se realizeazã un titru ridicat al IgG anti-proteine heterologe de cal.

Dupã primele 2-3 injecţii sãptãmânale de antigen, nu se observã modificãri tisulare. Dupã a 3-a sau a 4-a injecţie, la circa 30 de minute, local, apare un edem eritematos moderat care persistã câteva ore. Dupã injecţiile urmãtoare de antigen, edemul este tot mai extins şi mai persistent. Dupã 6-7 injectãri, se produce necroza localã a ţesutului.

Fenomenul Arthus este o reacţie de hipersensibilitate localã, caracterizatã prin necrozã dermicã, la locul unde se injecteazã repetat, acelaşi antigen. Se sintetizeazã un titru crescut de anticorpi circulanţi, iar antigenul este în exces în spaţiul extravascular. Se formeazã complexe imune solubile, datoritã excesului de antigen.

Din punct de vedere histopatologic, fenomenul Arthus este o reacţie inflamatorie clasicã. La locul injectãrii, iniţial se produce un edem eritematos, curgerea sângelui fiind îngreunatã. In lumenul vascular se formeazã trombi plachetari şi leucocitari, datoritã aderenţei plachetelor şi leucocitelor de celulele endoteliale: circulaţia sângelui se întrerupe şi zona se necrozeazã.

Mecanismul celular şi molecular al fenomenului Arthus. La locul injectãrii repetate a antigenului se formeazã complexe Ag-Ac, cu IgG şi IgM. Complexele imune se formeazã extravascular, cu anticorpii aduşi pe cale circulatorie, care trec în spaţiul extravascular, datoritã creşterii permeabilitãţii vasculare. Complexele imune se depun pe membrana bazalã a capilarului. Se activeazã cascada complementarã şi se elibereazã C3a şi C5a. Anafilatoxinele mãresc permeabilitatea vascularã, dar sunt şi factori atractanţi pentru leucocite (PMNN).

C3a şi C5a activeazã mastocitele, din care se elibereazã histamina. Se sintetizeazã leucotriene şi, alãturi de histaminã, mãresc permeabilitatea vascularã şi determinã aflux de PMNN în spaţiul extravascular.  

Din mastocite se elibereazã factorul de agregare plachetarã (PAF), iar din plachete se elibereazã amine vasoactive. PMNN extravasculare descarcã conţinutul enzimatic şi lezeazã peretele capilar.

Injectarea intradermicã a antigenelor fungice sau de actinomicete, la indivizii cu aspergilozã pulmonarã şi respectiv la cei cu plãmân de fermier, produce reacţii de hipersensibilitate de tip Arthus.

Ca mecanism intim, fenomenul Arthus este o reacţie de hipersensibilitate imediatã, deoarece complexele Ag-Ac se formeazã foarte repede, dar manifestarea fenomenului (eritem şi edem) este tardivã.

Fenomenul Arthus poate fi transferat pasiv la animale neimunizate, astfel:

- prin injectarea intravenoasã a serului de la un organism la care s-a indus fenomenul Arthus, urmatã imediat de injectarea intradermicã a antigenului declanşator;

- prin injectarea intradermicã a antigenului, urmatã de injectarea intravenoasã a serului, obţinut de la un organism imunizat faţã de antigenul specific.

Modelul clinic al maladiei cu complexe imune  

Maladia serului este un fenomen Arthus generalizat, provocat artificial, ca o consecinţã a utilizãrii terapeutice a unui ser imun heterolog.

Serurile imune sunt preparate pe diferite animale (cal, berbec, caprã, iepure), în institutele de profil. In perioada 1920-’40, înaintea introducerii antibioticelor în terapia anti-infecţioasã, serurile imune s-au folosit pe scarã largã, pentru a conferi imunitate pasivã faţã de un agent patogen sau o toxinã a acestuia.

Dupã un interval variabil, primitorii de ser prezintã un sindrom caracteristic, denumit boala serului: febrã, adenopatie (creşterea volumului ganglionar), splenomegalie, eritem şi urticarie tegumentarã, proteinurie, uremie.

În primele 6 zile dupã administrarea serului heterolog, nivelul proteinelor serice heterologe din ser scade foarte lent. Incepând din ziua a 8-a, nivelul lor scade mai rapid, deoarece proteinele strãine încep sã fie eliminate prin formarea complexelor imune. Dupã 10 zile de la administrarea serului heterolog (de cal), antigenul liber dispare din circulaţie. Proteinele serice heterologe sunt imunogene şi induc sinteza anticorpilor, cu care formeazã complexe imune, în excesul de antigen. Odatã cu formarea complexelor imune, apar şi semnele maladiei serice.

La om, maladia serului se prezintã modificat, ori de câte ori se repetã injecţiile de ser. Manifestãrile clinice iau aspectul unei reacţii anamnestice generalizate (reacţie de hipersensibilitate imediatã).

Se descriu trei tipuri de reacţii:

- reacţia de tip imediat se desfãşoarã în 24 de ore, chiar cu necrozã tisularã la locul injectãrii serului. Se manifestã la persoanele la care reinjecţia de ser se face la 12-18 zile de la prima injecţie de ser heterolog;

- reacţia de tip accelerat, cu incubare de 2-6 zile, la persoanele la care reinjecţia de ser heterolog survine la 2-6 luni de la prima injecţie. Reacţia localã (la locul injectãrii serului) este foarte puternicã. Moartea poate sã survinã prin colaps vasomotor;

- o reacţie dupã dinamica rãspunsului imun primar, la 20-25 de zile, se manifestã dupã administrarea unei singure injecţii de ser heterolog şi se produce la 50% dintre indivizi.

Mecanismul manifestãrilor patologice ale maladiei serului, rezidã în acţiunea complexelor imune asupra vaselor sanguine. În sânge se formeazã complexe Ag-Ac, care se depoziteazã lent în vasele mici (capilare), între endoteliul vascular şi membrana bazalã, mai ales în ansele glomerulare renale.

Tipul de leziuni renale este dependent de dimensiunile complexelor imune. In condiţiile excesului de antigen, complexele imune sunt mici şi se depoziteazã în spaţiul subepitelial, complexele mari se depun subendotelial. 

Complexele depozitate activeazã complementul şi determinã eliberarea anafilatoxinelor C3a şi C5a, care produc degranularea mastocitelor şi bazofilelor. Creşte permeabilitatea vascularã şi sunt atrase neutrofilele. Ele ingerã complexele imune şi elibereazã enzimele lizosomale, care lizeazã celulele endoteliului vascular şi intensificã reacţia inflamatorie. Proteinuria însoţeşte leziunea glomerularã.

Pentru depistarea predispoziţiei la accidentele serice de hipersensibilitate faţã de serul de cal se utilizeazã diferite teste:

- proba oftalmicã constã în depunerea unei picãturi de ser heterolog diluat 1/10, pe conjunctiva primitorului de ser. La persoanele hipersensibile, în 30 de minute apare un eritem intens şi edem;

- proba cutanatã constã în injectarea intradermicã a cantitãţii de 0,1 ml ser heterolog diluat 1/10. La hipersensibili, la locul injectãrii, apare o reacţie imediatã, în 20-30 de minute, cu erupţie urticarianã, înconjuratã de o zonã de eritem. Reacţia dispare în 30-60 de minute. Dacã este intensã, reacţia dureazã 6-12 ore.

Din cauza reacţiilor de hipersensibilitate de tipul maladiei serului, seroterapia trebuie sã utilizeze seruri omologe.

Maladia serului se induce experimental, la iepure, prin injectarea intravenoasã a albuminei serice bovine. Se sintetizeazã anticorpi specifici, care leagã antigenul în exces. Complexele imune, neputând fi eliminate cu o ratã egalã cu cea a formãrii, se depoziteazã pe membrana bazalã a glomerulilor renali şi în peretele vaselor mici. Complexele imune fixeazã complementul şi se elibereazã lent histamina din bazofile.

Reacţiile de hipersensibilitate de tip IV (Hipersensibilitatea întârziatã)

Hipersensibilitatea întârziatã cuprinde toate reacţiile care, dupã clasificarea lui Coombs şi Gell (1963), necesitã mai mult de 12 ore pentru a deveni evidente.

Reacţiile de hipersensibilitate întârziatã au urmãtoarele particularitãţi:

- apariţia lor este lentã şi atinge amplitudinea maximã la 24-72 de ore de la contactul secundar cu antigenul;

- reacţia de hipersensibilitate întârziatã nu afecteazã un anume organ ţintã, ci este o stare cu rãsunet sistemic, cu simptome generalizate, ceea ce o deosebeşte de reacţiile de hipersensibilitate imediatã;

- în reacţiile de hipersensibilitate întârziatã nu se produce lizã celularã, cu excepţia cazurilor grave;

- reacţiile de hipersensibilitate întârziatã nu sunt dependente de factorii humorali (anticorpi) şi de aceea nu se transferã prin intermediul serului. Sunt dependente de limfocitele T sensibilizate şi se transferã prin suspensia celularã din exudatul inflamator (exudat peritoneal), bogat în limfocite şi macrofage;

- nefiind dependentã de molecule proteice circulante, reacţiile de hiper-sensibilitate întârziatã se manifestã în ţesuturile vascularizate şi nevascularizate.

Declanşatorii reacţiilor de hipersensibilitate întârziatã
 

Declanşatorii acestor reacţii sunt foarte diferiţi, dar au o caracteristicã funcţionalã comunã, ce constã în aceea cã devin stimuli cronici:

- substanţe anorganice: HgCl₂, sulfat de nichel, compuşi ai cromului, coloranţii de anilinã;

- glucidele, cu rol de haptene, dupã ce in vivo se complexeazã cu o proteinã purtãtor;

- substanţe proteice produse de M. tuberculosis (tuberculina), de Brucella (brucelina), dar şi celulele întregi, al cãror perete este rezistent la acţiunea anticorpilor şi a complementului: celule de M. tuberculosis, vaccinul BCG, M. leprae, Streptococcus, Staphylococcus, Treponema, Bordetella, Brucella, Listeria, Salmonella.

- fungii Candida, Histoplasma;

- paraziţii Schistosoma, Plasmodium, Toxoplasma, Leishmania;

- virusuri: rujeolic, herpetice, adenovirusuri etc;

- antigenele celulare din grefele de ţesuturi şi organe.

Modul de administrare a antigenului influenţeazã reactivitatea imunitarã. Asocierea antigenului cu adjuvantul Freund complet, favorizeazã reacţia de hipersensibilitate întârziatã, iar injectarea intravenoasã este defavorabilã
acestui proces.

Reacţiile de hipersensibilitate imediatã şi întârziatã coexistã pentru orice antigen, cu predominanţa uneia sau alteia, fãrã sã se excludã complet.

Se cunosc trei tipuri de reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat:

- reacţia întârziatã de tip tuberculinic

- hipersensibilitatea întârziatã de contact. Ambele tipuri de reacţie apar la 48-72 de la reexpunerea la antigen;

- hipersensibilitatea întârziatã granulomatoasã se manifestã în 21-28 de zile. Granuloamele se formeazã prin agregarea şi proliferarea macrofagelor şi pot sã persiste un interval de mai multe sãptãmâni.

1. Reacţiile de hipersensibilitate întârziatã de tip tuberculinic
 

Hipersensibilitatea întârziatã este o reacţie caracterizatã printr-un proces inflamator, care devine vizibil macroscopic la 6-12 ore dupã contactul secundar cu antigenul şi atinge intensitatea maximã la 24-72 de ore. Histologic se caracterizeazã prin infiltrare limfocitarã şi mononuclearã.

Cea mai cunoscutã reacţie de hipersensibilitate întârziatã este cea indusã de tuberculinã, dar antigene ca lepromina, brucelina, histoplasmina, diferite componente ale celulelor de Candida etc., produc reacţii asemãnãtoare

Tuberculina este o substanţã proteicã, netoxicã, pe care celulele de M. tuberculosis o eliminã extracelular. Este inofensivã pentru organismele umane care nu au experienţa antigenicã a contactului cu M. tuberculosis sau cu componente antigenice ale celulelor sale.

R. Koch a descoperit tuberculina, dar şi reacţiile de hipersensibilitate întârziatã la tuberculinã, în experienţe de genul urmãtor:

- a inoculat subcutan în regiunea coapsei cobailor normali, o suspensie de celule vii de M. tuberculosis. Celulele bacteriene se multiplicã local şi determinã o reacţie inflamatorie în ganglionii regionali. Se produce adenopatia tuberculoasã (creşterea volumului ganglionar). Infecţia progreseazã lent, se generalizeazã şi dupã câteva luni, animalul moare;

- la 2-3 sãptãmâni de la prima inoculare, R. Koch a reinoculat cobaii cu o nouã dozã de celule de M. tuberculosis, vii sau omorâte.

La locul celui de al II-lea inocul se produce o reacţie amplã, caracterizatã prin inflamaţie masivã în câteva ore, ce progreseazã rapid şi în 2-3 zile determinã necroza zonei învecinate, urmatã de eliminarea brutalã a ţesutului.

Reacţia de necrozã şi eliminare tisularã, cu o delimitare foarte netã faţã de ţesutul înconjurãtor, a fost denumitã fenomenul Koch.

Fenomenul Koch este o reacţie de hipersensibilitate întârziatã şi poate fi reprodus prin injectarea corpilor celulari de M. tuberculosis, fie numai a tuberculinei.

La organismele infectate sau care au experienţa anterioarã a contactului cu antigene de M. tuberculosis (dobânditã prin vaccinare), reinjectarea celulelor de M. tuberculosis, vii sau moarte ori a tuberculinei, determinã o reacţie de hipersensibilitate întârziatã severã, cu producerea leziunilor tisulare ce se succed astfel: induraţie localã, eritem cu reacţie inflamatorie intensã, puroi şi necrozã, în cazul în care reacţia este intens pozitivã. Fenomenul Koch este detrimental pentru gazdã, pentru cã M. tuberculosis se multiplicã repede în ţesutul necrotic.

Reacţia este localã, dar injectarea unei cantitãţi mari de tuberculinã la un organism sensibilizat, poate produce o reacţie sistemicã (generalizatã), urmatã de şoc grav şi moarte.

Dupã contactul secundar cu antigenele de M. tuberculosis se produc douã tipuri de rãspuns:

- o reacţie localã, cu apariţia unei congestii şi a unui edem la locul injecţiei, însoţitã de o adenopatie localã;

- o reacţie focalã, ce constã în activarea focarelor de tuberculozã latentã, eventual existente în organism. Focarele latente se activeazã, printr-o reacţie inflamatorie localã.

Reacţia de hipersensibilitate la tuberculinã nu a fost interpretatã corect de descoperitorul ei. Koch a injectat tuberculina, ca vaccin, în scop imunoterapeutic, la bolnavii de tuberculozã. Consecinţa a fost reactivarea focarelor de latente de infecţie tuberculoasã la cei vindecaţi clinic (asimptomatici) şi agravarea tuberculozei la pacienţii cu proces infecţios evolutiv.

Bacilul M. tuberculosis nu are efecte toxice directe asupra celulelor infectate, dar reacţiile de hipersensibilitate celularã pot sã determine leziuni tisulare şi chiar necrozã. De aceea, dupã contactul primar, efectele antigenelor de M. tuberculosis sunt minime sau absente.

Efectorii celulari ai reacţiilor de hipersensibilitate întârziatã 

Celulele efectoare ale reacţiei de hipersensibilitate întârziatã sunt de douã categorii:

- celule de origine sanguinã: limfocite T sensibilizate, care recunosc specific antigenul, monocite, bazofile, neutrofile;

- celule rezidente tisulare: celule endoteliale vasculare, macrofage tisulare (care înglobeazã antigenul, îl prelucreazã şi îl prezintã limfocitelor T), mastocite (îşi elibereazã conţinutul şi modificã permeabilitatea capilarelor).

Recrutarea bazofilelor şi neutrofilelor este mediatã de chemoatractanţii produşi în focar, iar limfocitele T activate produc factori de inhibare a migrãrii. Infiltratul celular format din monocite şi limfocite pãtrunde în derm şi dezorganizeazã fasciculele de colagen, sub acţiunea enzimelor eliberate de macrofage. Monocitele şi limfocitele infiltratului se gãsesc în proporţii egale. In teritoriul focarului inflamator, monocitele se diferenţiazã în macrofage.

Macrofagele, celulele dendritice şi posibil chiar limfocitele B preiau moleculele de tuberculinã, le prelucreazã şi le expun în asociaţie cu moleculele CMH II. Antigenul este recunoscut de limfocitele TCD₄ şi elibereazã limfochine (IL-2, ifn γ), cu efect activator asupra macrofagelor, pe care le reţin în focarul inflamator.

Reacţia inflamatorie, caracterizatã anatomic prin edem şi eritem, atinge intensitatea maximã la 48-72 de ore. Dacã antigenul este degradat, ulterior, intensitatea reacţiei de hipersensibilitate întârziatã diminuã treptat. Dacã antigenul nu poate fi eliminat, persistenţa lui determinã reacţia granulomatoasã, cea mai importantã formã de manifestare a hipersensibilitãţii întârziate.

2. Reacţia de hipersensibilitate întârziatã de tip granulomatos
 

Reacţia granulomatoasã este produsã de antigene persistente, fiind cea care determinã efectele patologice ale infecţiei cu M. tuberculosis sau cu M. leprae. Granuloamele tuberculos şi lepros sunt cele mai cunoscute.

Persistenţa celulelor de M. tuberculosis şi M. leprae este atribuitã unor factori care împiedicã fuziunea lizosomilor cu vacuola de fagocitozã. Uneori este posibilã chiar multiplicarea celulelor de Mycobacterium.

Granulomul este indus nu numai de persistenţa celulelor de Mycobacterium, ci şi de încãrcarea macrofagelor din focar, cu pulberi nedegradabile (talc, siliciu, azbest, cãrbune).

Granulomul pulmonar este tipic pentru natura sa imunitarã şi este consecinţa reacţiei inflamatorii cronice a ţesutului care înconjurã celulele infectate cu M. tuberculosis. Granulomul este o structurã care izoleazã celulele infectate cu M. tuberculosis şi previne diseminarea lor, fiind alcãtuit din douã categorii de celule: macrofage şi limfocite T.

Macrofagele infectate cu M. tuberculosis se hipertrofiazã şi dobândesc caractere morfologice epitelioide sau fuzioneazã şi formeazã celule gigante. Ele ocupã o poziţie centralã în granulom, iar limfocitele sunt situate la periferie. In jurul celulelor din focar, fibroblastele prolifereazã şi sintetizeazã colagen, formând un ţesut fibros de acoperire.

Granuloamele care conţin bacili de M. tuberculosis rãmân latente pentru zeci de ani, la circa 90% dintre cei aproximativ 2 miliarde de indivizi umani infectaţi, cu focare de tuberculozã latentã, dar fãrã manifestãri clinice. La restul de 10%, celulele centrale ale granulomului se lizeazã din mai multe cauze: lipsa O₂, proliferarea bacililor tuberculoşi, acţiunea TNF şi a limfocitelor Tc. Consecutiv lizei celulelor din centrul granulomului, se formeazã granuloame cazeoase (de consistenţa cheagului de cazeinã), în interiorul cãrora celulele de M. tuberculosis se dezvoltã foarte bine. Dupã ruperea peretelui fibros, bacilii se disemineazã prin contiguitate în ţesutul adiacent, pe cale sanguinã, în alte organe sau pe cale aerianã, la alţi indivizi.

Raporturile numerice şi funcţionale dintre limfocite şi macrofage, determinã intensitatea reacţiilor de hipersensibilitate întârziatã şi condiţioneazã chiar formarea granulomului. Argumentul este infecţia cu M. leprae, care determinã douã tipuri extreme de manifestãri:

- lepra leproidã, asociatã cu leziuni multiple şi un numãr enorm de bacili în leziuni. Testul la leprominã este pozitiv. Proliferarea bacilililor produce leziuni tegumentare distribuite difuz sau localizate în noduli. Un numãr enorm de bacili de M. leprae se gãseşte în granuloamele lepromatoase (peste 10¹⁰/gram de ţesut). Granuloamele sunt formate din macrofage inactive, gigante, provenite prin fuziune, încãrcate cu bacili. Lipseşte infiltratul limfocitar, ceea ce dovedeşte absenţa imunitãţii mediate celular. S-a demonstrat  anergia celulelor T, cu specificitate faţã de antigenele bacilului leprozei. Anergia IMC este explicatã prin predispoziţia geneticã, prin deleţia clonalã a celulelor T specifice faţã de antigenele de M. leprae şi prin funcţia inhibitorie a celulelor Ts specifice. Macrofagele sunt pline cu bacili şi chiar dupã chimioterapie prelungitã, bacilii sunt eliminaţi lent.

- lepra tuberculoidã este o boalã localizatã, cu granuloame bine organizate, în care macrofagele sunt diferenţiate în celule epitelioide, celule gigante Langhans active, care omoarã şi digerã bacilii de M. leprae. Infiltratul limfocitar al granulomului este intens, cu predominanţa limfocitelor TCD₄, care secretã interferon gama. Interferonul activeazã macrofagele din focar, devenind capabile sã inhibe creşterea şi diviziunea celulelor de M leprae. La periferia granulomului se gãsesc limfocite TCD₈. Leziunile nervilor se datoreazã proliferãrii bacililor şi rãspunsului IMC, în situsuri adiacente filetelor nervoase.

Deşi intensitatea reacţiei de hipersensibilitate întârziatã este reflectarea directã a gradului de activare a limfocitelor TCD₄, ea nu conferã totdeauna imunitate. Stãrile de hipersensibilitate întârziatã şi de imunitate nu se induc reciproc.

Macrofagele activate de limfocite pot nu numai sã inhibe creşterea şi diviziunea celulelor de Mycobacterium, dar pot sã producã leziuni tisulare, consecutiv eliberãrii conţinutului lor enzimatic şi prin producerea intermediarilor reactivi ai reducerii O₂.

Teste in vivo pentru detectarea hipersensibilitãţii întârziate  

Pentru testarea reacţiei de hipersensibilitate întârziatã la tuberculinã, se folosesc douã tipuri de preparate:

- tuberculina Koch (alt = old tuberculin) este filtratul brut al culturii de M. tuberculosis în mediul lichid, vechi de câteva sãptãmâni, concentrat în baie de vapori la 1/10 din volumul iniţial;

- substanţa activã denumitã PPD (purified protein derivative), de naturã proteicã. Produsul este parţial purificat din culturile de M. tuberculosis autoclavate, prin precipitare cu sulfat de amoniu, fiind un amestec al mai multor fragmente proteice cu greutatea moecularã de 5000 D. Nu se cunosc epitopii declanşatori ai activãrii limfocitelor TCD₄. Se pãstreazã în stare liofilizatã.

Cel mai folosit este testul intradermic (intradermoreacţia = IDR), denumit şi testul Mantoux, ce constã în injectarea unui volum de 0,1 ml din preparatul de PPD. Reacţia se citeşte la 24-48 de ore. Se apreciazã aria eritemului, gradul infiltraţiei dermice (edemul) sau chiar necroza tisularã indusã de antigenul test.

La persoanele pozitive pentru reacţia de hipersensibilitate întârziatã, apare o induraţie localã (întãrire a ţesutului) eritematoasã. Zonele de induraţie de 0,5 cm sau mai mari sunt înregistrate ca pozitive. Reacţia de intensitate medie dispare în 2-3 zile şi denotã cã organismul a fost vaccinat. La cei cu reacţie intens pozitivã, manifestãrile sunt mai severe, cu febrã uşoarã, alterarea stãrii generale, dureri ale membrelor, ce se instaleazã dupã 24 de ore. La locul injectãrii tuberculinei, ţesutul se necrozeazã. Reacţia amplã se datoreazã focarelor multiple latente de tuberculozã, existente în organism.

În absenţa reacţiei tisulare (absenţa edemului şi a eritemului), reacţia de hipersensibilitate întârziatã este negativã. Semnificaţia este cã persoana nu are experienţa contactului anterior cu antigenele de M. tuberculosis, nici prin vaccinare şi nici prin infecţie naturalã.

Testul alergiei de contact se foloseşte pentru evaluarea alergiei tegumentare şi constã în impregnarea unei fibre textile cu tuberculinã (sau cu oricare substanţã test), fixatã pe leucoplast şi aplicare tegumentarã pentru o perioadã mai lungã de timp. Alergenul pãtrunde în tegument. La 48-72 de ore apar reacţii eritematoase.

Aceleaşi teste se folosesc pentru evaluarea gradului de sensibilizare a organismului faţã de Brucella, L. monocytogenes, T. pallidum, faţã de boli parazitare (toxoplasmozã, malarie etc.), faţã de infecţiile virale, fungice.

In vitro, cel mai folosit este testul proliferãrii limfocitelor. Suspensia de limfocite se obţine din sânge şi se cultivã în mediu cu ser de viţel şi antibiotice. Celulele sunt stimulate cu PHA, Con A, PWM sau cu preparate antigenice din Candida, anatoxinã tetanicã, PPD sau orice antigen relevant pentru maladia pacientului. In studiile cu lectine mitogene, celulele se marcheazã cu timidinã H³ şi culturile se sacrificã la 2-3 zile. Culturile stimulate cu antigene se sacrificã la 6-7 zile.

Sinteza ADN în culturile stimulate cu mitogen sau cu antigene, se comparã cu sinteza ADN în cultura martor.

PHA şi Con A sunt mitogeni ai limfocitelor T. PWM induce proliferarea şi maturarea limfocitelor B, dar rãspunsul lor necesitã funcţia accesorie a limfocitelor T.

În culturile stimulate cu antigene, prolifereazã limfocitele TCD₄. Rãspunsul limfocitelor reflectã gradul de sensibilizare printr-o expunere anterioarã a subiectului, la antigenul test.

Rãspunsul limfocitelor T la aloantigene se mãsoarã în reacţia limfocitarã mixtã (RLM), în care celulele de la doi indivizi se cultivã împreunã. In reacţia unidirecţionalã, una din cele douã populaţii de limfocite se inactiveazã prin iradiere sau tratament cu mitomicinã C. Ele nu sintetizeazã ADN propriu, dar stimuleazã limfocitele celeilalte populaţii. Sinteza ADN se determinã prin mãsurarea H³, dupã cel mult 7 zile. In RLM prolifereazã limfocitele TCD₄ şi TCD₈.

3. Hipersensibilitatea de contact (dermatita de contact)

  Hipersensibilitatea de contact, la om, se prezintã ca o inflamaţie a tegumentului, adicã o leziune tegumentarã cu eritem, edem moderat şi distrugerea epiteliului la locul de contact cu alergenul. Reacţia este maximã la 48-72 de ore dupã contactul secundar.

Dermatita alergicã de contact este o formã de hipersensibilitate întârziatã şi este rezultatul sensibilizãrii limfocitelor. Unele haptene (de exemplu, dinitroclorbenzenul), sensibilizeazã aproape toţi indivizii umani.

Moleculele inductoare ale hipersensibilitãţii de contact sunt mici (sub 1 kD), dar se comportã ca haptene: compuşi ai Ni, Co, Cr (bicromatul de K), ai Hg, cauciucul, compuşi acrilici, esenţele de lemn care conţin substanţe toxice (oţetar veninos, stejar veninos), formolul, unele substanţe cosmetice, diferite rãşini, unii coloranţi(de anilinã), pesticide, antiseptice, antibiotice, anestezice.

Reacţia de hipersensibilitate de contact se desfãşoarã în douã faze:

1) Faza de sensibilizare (faza contactului primar). Moleculele mici (mai mici de 500 D) de orice provenienţã, traverseazã tegumentul şi se leagã covalent sau necovalent cu proteine tisulare constitutive, în special cu colagenul, prin gruparea NH₂ a lizinei. Astfel se formeazã, in vivo, un conjugat haptenã-proteinã, recunoscut de sistemul imunitar al tegumentului. Celulele Langerhans, localizate în straturile suprabazale ale epidermei sunt principalele celule prezentatoare ale antigenului. Ele exprimã la nivel membranar, molecule CMH II, precum şi receptori pentru regiunea Fc şi pentru componentele complementului. In faza de sensibilizare, celulele Langerhans transportã conjugatul antigenic, fie internalizat, fie asociat membranei, de la nivelul tegumentului, în ganglionii limfatici regionali. 

Antigenul sensibilizant este recunoscut de limfocite T neangajate (naive). Ele se activeazã la distanţã de locul pãtrunderii antigenului, în ganglionii limfatici regionali. In ganglioni, antigenul este prezentat limfocitelor TCD₄. Celulele T sunt prezente în tegument (şi în alte ţesuturi), în numãr nesemnificativ, dar în ganglioni, contactul celulelor T cu celulele prezentatoare de antigen este foarte mult uşurat de densitatea mare a ambelor tipuri celulare. In rãspunsul imun primar, stimularea celulelor T poate sã nu fie evidentã, deoarece se produce în ganglioni şi nu la locul contactului cu antigenul. Celulele T neangajate, de dimensiuni mici, se activeazã, se produce expansiunea clonalã şi diferenţierea în celule efectoare şi celule de memorie cu specificitate faţã de haptenã. Numãrul lor creşte cu câteva ordine de mãrime. Din ganglion, celulele T sunt diseminate în sângele periferic, iar de aici, probabil prin homing specific, în tegument la situsul de contact cu antigenul, unde elibereazã citochine.

Între contactul sensibilizant şi cel de al II-lea contact este necesar un interval de 10-14 zile.

2) Reacţia propriu-zisã se produce dupã cel de al II-lea contact cu alergenul şi se exprimã ca o dermatitã. Dupã stimularea secundarã cu antigenul, se produce inflamaţia deschisã a pielii (leziunea tegumentarã).

Celulele Langerhans care au legat conjugatul haptenã-proteinã, se deplaseazã din epiderm spre derm şi secretã mediatori atractanţi pentru limfocitele TCD₄ de memorie. Acestea secretã IFN γ, care determinã exprimarea moleculelor CMH II pe suprafaţa cheratinocitelor şi a celulelor endoteliale ale capilarelor dermice. În condiţii patologice, cheratinocitele exprimã molecule CMH II şi pot sã prezinte antigenul. Ele se activeazã şi secretã IL-1 şi alte interleuchine. IL-1 stimuleazã celulele Langerhans şi limfocitele infiltrate în aria de contact cu antigenul. Interleuchinele sunt factori atractanţi pentru macrofage şi limfocite, fãrã specificitate de antigen. Aceste celule infiltreazã dermul şi epidermul în 48 de ore. Majoritatea celulelor infiltrate sunt limfocite TCD₄, iar circa 99% dintre ele nu au specificitate faţã de antigen. In infiltrat lipsesc PMNN. Mecanismul principal pentru recrutarea celulelor T, este activarea independentã de specificitatea antigenicã.

Celulele infiltrate – limfocite şi macrofage – secretã factori cu acţiune liticã asupra celulelor epidermice.

Un mecanism alternativ al producerii leziunii, constã în acţiunea limfocitelor T de memorie. Reacţia inflamatorie localã este iniţiatã de un numãr minim de limfocite T de memorie, teoretic una singurã. Dupã contactul primar cu alergenul, în aria tegumentarã migreazã un numãr mic de limfocite T de memorie. Celulele T de memorie sunt stimulate secundar pe calea receptorului specific. Dupã stimulare, secretã citochine atractante pentru celulele efectoare nespecifice (limfocite şi macrofage).

La om, dermatitele de contact sunt profesionale: dermatita la ciment, la uleiuri minerale, la medicamente, la coloranţi etc.

Testarea hipersensibilitãţii de contact se face prin aplicarea substanţei direct pe tegument. Reacţia se citeşte dupã 48 de ore. Reacţia pozitivã este însoţitã de eritem şi de erupţie vezicularã.