Introducere in psihodiagnoza clinica

Interviul – metodă în psihodiagnoza clinică

Principiile aplicate pentru a estima fidelitatea şi validitatea testelor pot fi, de asemenea, folosite pentru a evalua interviurile. După realizarea unui interviu, cel care a pus întrebările îşi formulează nişte concluzii despre persoana intervievată. Aceste concluzii, ca şi punctajele testelor, pot fi evaluate pentru a ne reliefa nivelul lor de siguranţă şi validitate.

Dacă mai multe persoane care efectuează interviul pun întrebări aceluiaşi individ, fidelitatea de inter-evaluare pentru datele interviului ar putea fi reprezentată de comprehensiunea care există între concluziile diferitelor persoane care au pus întrebări. Într-un studiu care a cercetat diagnosticul schizofreniei prin două tipuri diferite de interviuri, unul structurat şi celălalt nestructurat, Lindstrom et al. (1994), au aflat că interviurile cu grad mai mare de structurare furnizau informaţii de mai mare încredere, deşi conţinutul celor două tipuri de interviu era similar.

Conform descoperirilor lui Lindstrom et al. (1994), siguranţa de inter-evaluare a datelor interviului poate fi mărită când diferitele persoane care pun întrebări iau în considerare în mod sistematic anumite chestiuni. Luarea în considerare în mod sistematic şi cu exactitate a variatelor chestiuni ale interviului poate fi dezvoltată în mai multe moduri. Un mod implică să-i pui pe cei care pun întrebările să completeze o scală destinată estimării variabilelor celui intervievat avizate la încheierea interviului. Într-un studiu, membrii unei familii au fost intervievaţi de câţiva psihologi cu scopul de a diagnostica depresia. Conţinutul efectiv al interviului a fost lăsat la discreţia persoanelor intervievate, deşi toţi cei care au pus întrebările au completat aceeaşi scală de rating la încheierea interviului. Realizarea scalei de rating după interviu a îmbunătăţit siguranţa inter-evaluării.

În general, când se face un interviu cu scopul de a stabili un diagnostic, probabil că fidelitatea şi validitatea concluziilor diagnosticului realizate pe baza datelor interviului vor creşte, când criteriile de diagnosticare sunt clare şi specifice. Eforturile de a creşte fiabilitatea inter-evaluării pentru stabilirea unui diagnostic sunt evidente în a treia revizuire a manualului Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III), publicate în 1980. Deşi ediţia anterioară DSM-II (1968) furnizase informaţii descriptive pentru tulburările în cauză, descrierile erau inconsecvente în anumite detalii şi în unele cazuri erau destul de vagi. Ca exemplu, prezentăm descrierea din DSM-II pentru personalitatea paranoică:

Tipul de comportament era caracterizat de hipersensibilitate, rigiditate, suspiciune nemotivată, gelozie, invidie, înfumurare excesivă şi tendinţa de a da vina pe alţii şi de a le atribui motive nereale. Aceste caracteristici se amestecă adesea cu acea capacitate a pacientului de a menţine relaţii interpersonale satisfăcătoare. Desigur, prezenţa suspiciunii însăşi nu justifică diagnosticul, de vreme ce suspiciunea poate fi motivată în unele cazuri (American Psychiatric Association, 1968, p. 42).

Deşi concepută cu mult timp înainte, o asemenea descriere poate fi folositoare pentru a face înţeleasă natura tulburării, dar, din cauza nonspecificităţii ei şi a deschiderii spre interpretare, ea nu are decât o valoare minimală pentru a stabili un diagnostic. Făcând un efort de a susţine fiabilitatea şi validitatea diagnosticelor psihiatrice, DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) a furnizat informaţii exacte pentru diagnosticare, incluzând un anumit număr de simptome care trebuie să fie prezente, pentru formularea unui diagnostic. Criteriile de diagnosticare pentru tulburare paranoică, de exemplu, arătau opt moduri în care suspiciunea ar putea fi înfăţişată, dintre care cel puţin trei urmau să fie prezente pentru a pune un diagnostic (American Psychiatric Association, 1980). Această tradiţie de a avea o specificitate mărită în descrierile pentru punerea diagnosticului era evidentă într-o revizuire interimă a DSM-III (publicată în 1987, numită DSM-III-R), cât şi într-o revizuire mai recentă, în DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) şi poate folosi ca model psihologilor, clinicienilor pentru adecvarea metodelor lor.

Evaluând consecvenţa concluziilor trase din două interviuri separate de o perioadă de timp se realizează un coeficient de siguranţă care, conceptual, este similar cu un coeficient de siguranţă al unei testări-retestări. De exemplu, gândiţi-vă la un studiu făcut pentru a măsura siguranţa unui interviu semistructurat pentru diagnosticarea alcoolismului, ca şi a tulburărilor co-existente în mod frecvent (precum dependenţa de substanţă, abuzul de substanţă, depresia şi tulburările referitoare la personalitatea antisocială). Autorii au găsit că unele tulburări (dependenţa de substanţă şi depresia) au fost diagnosticate cu o siguranţă mai mare şi prin testare/retestare decât alte tulburări (abuzul de substanţă şi tulburare referitoare la personalitate antisocială; Bucholz şi alţii, 1994).

Valabilitatea criteriului pentru concluziile trase pe baza interviurilor este la fel de mult în atenţia psihometricienilor ca şi valabilitatea criteriului pentru concluziile trase pe baza datelor testului. Măsura în care descoperirile sau concluziile celui care pune întrebări sunt în acord cu alte rezultate ale testelor sau cu alte dovezi legate de comportament se reflectă în valabilitatea concluziilor stabilite pe criterii. În acest context, un studiu care a comparat acurateţe a două instrumente diferite de evaluare: un test obiectiv şi un interviu structurat – au fost folosite pentru a prezice comportamentul celor eliberaţi condiţionat. Harris (1994) a conchis că interviul structurat a dat dovadă de mai multă acurateţe în prezicerea criteriului (comportamentul ulterior al celor eliberaţi condiţionat) decât testul. În alt studiu, acesta având drept criteriu raportarea cu acurateţe a folosirii drogurilor de către subiect, testele tip „creion-hârtie” a fost de asemenea comparat cu interviul. S-a dovedit că testul scris este mult mai valid, din punct de vedere al criteriului, decât interviul, poate pentru că oamenii sunt mai dispuşi să recunoască în scris de exemplu consumul ilegal de droguri decât să recunoască într-un interviu „face to face” (McElrath, 1994).

Între aspectele psihometrice ale interviului trebuie să ne amintim că un interviu este o interacţiune dinamică între doi sau mai mulţi oameni. Natura şi forma specifică oricărui interviu sunt determinate de mulţi factori, precum trimiterea la persoane calificate pentru interviu, cunoaşterea unor elemente ca: natura, calitatea şi cantitatea informaţiilor despre mediul social, constrângeri de timp sau mediul în care se face interviul, voinţa sau capacitatea celui intervievat să răspundă. Factorii culturali pot, de asemenea, să aibă un rol important în această interacţiune dinamică.

Aspecte culturale ale interviului

În genere mult utilizat, tinzând să se banalizeze interviul bine conceput, gândit şi adaptat rămâne cu toate criticile aduse un veritabil instrument în mâna psihologului din clinică.

Când un interviu este făcut în vederea pregătirii pentru consiliere sau psihoterapie, poate fi folositor să se cerceteze un număr de probleme legate de cultură. Acestea ar putea fi:

• în ce măsură se simte subiectul diferit de alţi oameni şi în ce măsură este aceasta o problemă?

• dacă există conflicte, care sunt cele evidente cu privire la motivaţia de asimilare versus încrederea într-o anumită cultură?

• În ce măsură subiectul se simte diferit ca individ faţă de grupul cultural cu care el/ea se identifică cel mai mult?

• Ce rol joacă rasa sau prejudecata ca obstacol în calea adaptării subiectului?

• Ce rol joacă standardele culturii dominante (precum farmecul fizic) în adaptarea acestui subiect?

• În ce mod factorii legaţi de cultură afectează sentimentele de utilitate ale subiectului? Există un potenţial pentru sentimentul de pierdere culturală sau dezrădăcinare şi pierdere a moştenirii native depinzând de eforturile de asimilare? De asemenea, ar putea fi adecvate întrebări legate de sănătatea fizică, mai ales dacă subiectul este dintr-un grup cultural care are tendinţa dovedită de a-şi exprima tulburarea emoţională prin simptome fizice (Cheung & Lau, 1982; Kleinman & Lyn, 1980).

Fie că foloseşte un interviu, un test, fie că foloseşte alte instrumente de evaluare cu o persoană supusă evaluării care este diferită cultural, evaluatorul trebuie să sesizeze răspunsurile psihopatologice care pot fi destul de obişnuite într-o anumită cultură. De exemplu, afirmaţiile de implicare a spiritului nu sunt neobişnuite în unele grupuri de americani nativi deprimaţi (Johnson & Johnson, 1965), ca şi în alte grupuri (Matchett, 1972). Concluziile diagnosticării şi judecăţile făcute ar trebui să încerce să distingă adevăratele probleme psihologice şi de comportament de comportamentul care poate fi anormal după standardele culturii dominante, dar poate fi normal după standardele culturii celui evaluat. Pentru a avea o valoare maximă, rapoartele de evaluare ar trebui să meargă dincolo de ceea ce se stabileşte prin diagnostic. Rapoartele ar trebui să furnizeze o prezentare foarte detaliată a problemei care există, cât şi a tipurilor specifice de intervenţie recomandate.

Date despre antecedentele care alcătuiesc fişa

Datele biografice şi altele necesare despre cel evaluat pot fi obţinute intervievându-l pe acesta şi/sau alte persoane importante din viaţa persoanei respective. Sursele suplimentare includ fişele din spital, de la şcoală, de la locul de muncă şi alte documente necesare. Toate aceste date sunt combinate într-un efort de sinteză pentru a obţine o înţelegere asupra celui evaluat, incluzând introspecţii ale tipurilor de comportament observate[1]. Datele astfel strânse pot fi extrem de valoroase în ajutarea terapeutului de a dezvolta un context semnificativ în care să interpreteze datele din alte surse, precum transcrierile unui interviu şi rapoartele testării psihologice.

Probe psihologice

Clinicienii şi consilierii au ocazia să folosească multe teste diferite în timpul practicii lor şi aproape toate testele pe care le-am descris ar putea fi folosite, în mod imaginabil, în evaluarea clinică sau de consiliere. Adesea, unei persoane evaluate i se fac mai multe teste. Sintagma folosită pentru a descrie grupul de teste făcute unei persoane este „bateria de teste” („test battery”).

Bateria de teste psihologice

Probabil cuvântul „batter” se referă la un amestec de lichide care conţine un număr de ingrediente. Oarecum similară ca înţeles cu definiţia lui „batter” este una dintre definiţiile cuvântului „battery”: un sortiment bogat sau o grupare de lucruri asemănătoare care sunt folosite împreună. Când evaluatorii psihologi vorbesc despre „baterie” se referă la un grup de teste făcute toate, împreună, cu scopul de a aduna informaţii despre un individ, dintr-o varietate de instrumente.

O baterie de teste de personalitate se referă la un grup de teste de personalitate. O „baterie de teste proiective” se referă, de asemenea, la un grup de teste de personalitate, deşi acest termen este mult mai precis, pentru că ne spune, suplimentar, că bateria este limitată la tehnici proiective (precum Rorschach, TAT, desenarea de figuri, completarea propoziţiilor sau frazelor şi teste de asociere de cuvinte). În argoul clinicienilor, dacă un anumit tip de baterie rămâne fără o altă determinare sau dacă specialiştii se referă la o baterie de teste prin o „baterie standard”, atunci se face referire la un grup de teste care include un test de inteligenţă, cel puţin un test de personalitate, şi un test destinat să detecteze un deficit neurologic.

Fiecare test din „bateria standard” îi oferă clinicianului informaţii care merg dincolo de zona precisă pe care testul este menit să o exploreze. De aceea, de exemplu, un test de inteligenţă poate da informaţii nu numai despre inteligenţă, ci şi despre personalitate şi despre funcţionarea neurologică. Şi invers, informaţii despre inteligenţă şi despre funcţionarea neurologică pot fi adunate din datele testului de personalitate (şi aici ne referim în mod specific la teste proiective mai degrabă decât la un inventar de personalitate). Insistenţa asupra folosirii a o baterie de teste şi nu doar un singur test în evaluarea pacienţilor a fost una dintre multele contribuţii ale lui David Rapaport .

Consecutiv cu folosirea unei baterii de teste care ar putea însemna folosirea mai multor teste proiective, Rapaport a argumentat că o testare ar fi incompletă dacă nu ar exista „răspunsuri corecte sau incorecte” la cel puţin unul dintre testele făcute. El s-a referit la un test de capacitate intelectuală. Această orientare este reflectată în munca devenită clasică a lui Rapaport în zona evaluării clinice, Diagnostic Psychological Testing (Rapaport et al., 1967). Ogdon (1982) este o sursă folositoare de studii din literatura de cercetare, care dau mostre de interpretări variate ce pot fi făcute pe baza testelor tipice folosite într-o baterie standard.

Teste pentru diagnosticare (actualizări)

Unele teste sunt în primul rând destinate să fie de ajutor clinicienilor şi consilierilor când fac o diagnosticare. Un asemenea grup de teste a fost dezvoltat printre alţii şi de către Theodore Millon.

Testele Millon. Inventarul clinic multiaxial Millon (MCMI, Millon, 1983) are 175 de întrebări de tipul adevărat/fals care oferă rezultate legate de trăsăturile unei personalităţi durabile, cât şi despre simptome clinice acute. Inventarul MCMI a fost revizuit de două ori rezultând MCMI-II (Millon, 1987) şi MCMI-III (Millon et al., 1994). MCMI-III oferă rezultate pentru 14 tipuri de scale de personalitate, care corespund tulburărilor de personalitate din DSM-IV. Mai sunt zece tipuri de scale clinice, incluzând scale care măsoară anxietatea şi depresia şi patru indici de valabilitate. Asemenea informaţii pot fi folositoare în ajutarea clinicienilor de a pune diagnostice raportate la DSM-IV multiaxial şi de a evalua rezultatul în psihoterapie. Pentru că testele MCMI sunt destinate special pentru folosirea cazurilor clinice, standardele au fost stabilite doar pentru oamenii cu tulburări mintale; mostra de standardizare a inclus 1000 de pacienţi, bărbaţi şi femei, cu multe şi diferite tulburări mintale. În punctare, scorurile încă neanalizate de pe scale sunt transformate în rezultate de evaluare de bază, care sunt punctajele standard corespunzând datelor cunoscute de preponderenţă de diagnosticare. În versiunile anterioare ale testului, valabilitatea unora dintre scale a preocupat investigatori independenţi. De exemplu, Millon (1983) a raportat că scala de abuz de droguri MCMI a clasificat corect 94% din eşantionul testat. Cu toate acestea, în cercetarea independentă a unor oameni cunoscuţi ca abuzând de alcool şi de drog, mai puţin de jumătate din procentul celor care au făcut testul au fost corect clasificaţi, iar ratele de identificări pozitive (de abuz) false au fost de 50% (Bryer et al., 1990; Marsh et al., 1988). Au fost consemnate (McCann, 1990) temeri cu privire la valabilitatea defavorabilă a anumitor scale, mai ales când o persoană supusă testului manifestă simptome ale unor afecţiuni psihiatrice.

Deşi autorii lui MCMI-III au avertizat ca acest instrument să nu fie folosit „cu nici un alt scop, decât pentru verificarea diagnosticului sau pentru evaluarea clinică” (Millon et al., 1994, p. 5), testul pare să fi inspirat unele strategii de intervenţie (Retzlaff, 1995a). Deşi receptat favorabil, în general, MCMI-III reţine unele trăsături din MCMI-II, pe care specialiştii le-au găsit controversate. De exemplu, procedura de eşantionare folosită pentru a identifica subiecţi pentru mostra de standardizare, suprapunerea scalelor şi alte chestiuni tehnice i-au determinat pe Haladyner şi Reynolds (1991) să caracterizeze versiunea anterioară a testului ca „o comoară conceptuală, psihomotric undeva între un coşmar şi o enigmă” (p. 534).

Inventarul clinic pentru adolescenţi Millon (MACI; Millon et al., 1993) este o revizuire a Inventarului de personalitate a adolescentului Millon şi o revizuire a predecesorului său, Inventarul pentru adolescenţi Millon. Destinat folosirii adolescenţilor din clinică, testul oferă date clinice, cât şi date legate de personalitate, include scale de valabilitate şi de răspuns arătând prejudecăţi, şi are valoare în luarea deciziei de diagnosticare DSM-IV. Timpul testării este un avantaj, pentru că adolescenţii vor completa cele 160 de întrebări ale testului în cca. 20 de minute. Problema acestui test este că aceleaşi răspunsuri la cele 160 de întrebări sunt folosite repetat pentru a obţine punctaje pe cele 30 de scale ale testului, majoritatea scalelor conţinând 30 sau mai multe chestiuni. „Ar trebui ca testul să aibă mai multe întrebări, mai puţine scale şi/sau mai puţine întrebări per scală… aşa încât numărul mic de întrebări să nu poată fi întins atât de mult” (Retzlaff).

În familia testelor Millon, aproximativ nou-venit este Indexul Millon pentru stiluri de personalitate (MIMPS; Millon, 1994). Luat ca un instrument pentru evaluarea personalităţii adulte din gama normală, MIMPS oferă un index general de adaptare, cât şi informaţii despre cele 16 tipuri ale lui Jung. Acest test computerizat poate oferi date de valoare individuală pentru personalul care lucrează la îndrumare profesională şi la programe de dezvoltare pentru angajaţi.

La baza tuturor acestor teste (1968, 1981, 1986a, 1986b, 1990; Millon et al., 1961) se află concepţia lui Millon despre două dimensiuni primare ale personalităţii. O dimensiune, de natură comportamentală are legătură cu modurile de a obţine satisfacţie şi de a evita stresul. Cealaltă are legătură cu un tipar general de a face faţă, care poate fi descris ca activ sau pasiv. Rezultatele testelor Millon pot fi interpretate cu privire la aceste două dimensiuni ale personalităţii, care, la rândul lor, pot fi interpretate conform categoriilor din DSM-IV.

Evaluarea factorilor specifici

Mii de teste destinate concentrării asupra anumitor trăsături, stări, interese, atitudini şi a altor factori se află la dispoziţia consilierilor şi clinicienilor. Aici, pentru edificare, ne concentrăm pe acela care poate fi unul dintre cele mai folosite instrumente, exact orientate – testele menite să evalueze depresia.

Estimări/măsurări ale depresiei. Depresia este una dintre problemele mintale cele mai obişnuite şi unul dintre motivele cele mai frecvente pentru spitalizare psihiatrică (Dean, 1985). Între 5-9% dintre femeile adulte, între 2-3% dintre bărbaţii adulţi (American Psychiatric Association, 1994) şi între 18-35% dintre adolescenţi (Clarizio, 1989) pot suferi oricând o depresie. Depresia clinică este un factor de risc pentru suicid şi poate fi chiar cel mai răspândit dintre toţi aceşti factori (Silverman, 1968).

Criterii pentru diagnosticarea depresiei

Trebuie ca unul sau mai multe dintre următoarele simptome să fi fost prezente‚ în aceeaşi perioadă de două săptămâni şi să reprezinte o schimbare faţă de purtarea anterioară; cel puţin unul dintre simptome înseamnă fie dispoziţie deprimantă, fie pierderea interesului sau a plăcerii. Observaţie: Nu includeţi simptomele care se datorează clar unei probleme generale de sănătate, nici iluziile distonante ale dispoziţiei şi nici halucinaţiile.

1. Stare deprimantă aproape toată ziua, aproape în fiecare zi, aşa cum este indicat fie de raportul subiectiv (e.g. se simte trist sau pustiit), fie de observaţiile făcute de alţii (e.g. pare temător). Observaţie: la copii şi adolescenţi poate fi o stare de irascibilitate.

2. Diminuarea evidentă a interesului sau a plăcerii faţă de toate sau aproape faţă de toate activităţile aproape toată ziua, aproape în fiecare zi (aşa cum este indicat fie de povestirea subiectivă, fie de observaţiile făcute de alţii).

3. Scădere mare în greutate, când nu se ţine regim, sau îngrăşare (e.g. o schimbare mai mare de 5% într-o lună, în greutate), micşorarea sau creşterea apetitului aproape în fiecare zi. Observaţie: la copii, luaţi în calcul, faptul că nu câştigă în greutate, aşa cum se aşteaptă.

O recenzie literară a valabilităţii şi utilităţii clinice a monitorizării depresiei a dus la un număr de descoperiri demne de menţionat.

Schade et al. (1998) a conchis că, în grup, instrumentele folosite pentru a depista depresia chiar detectează o depresie clinică importantă. Unele probe au sugerat chiar că instrumentele de monitorizare au acţionat mai bine decât impresiile clinice. O excepţie este când demenţa gravă coexistă cu acea depresie. Cercetătorii au descoperit, de asemenea, că instrumentele de detectare a depresiei nu aveau specificitate şi tindeau să măsoare mai mult decât depresia. O altă descoperire-cheie a fost că „mai puţin înseamnă mai mult” în detectarea depresiei la oameni, în general. „Pentru că instrumentele scurte cu întrebări bine selecţionate par să acţioneze la fel de bine precum cele mai elaborate (pentru descoperirea unui caz), conciziunea putând fi o trăsătură-cheie” (Schade et al., 1998, p. 60).

Instrumentele scurte, lungi sau intermediare sunt folosite în zone de specialitate ale practicii clinice. Unele dintre aceste instrumente pot fi unice pentru un anumit tip de evaluare, în timp ce unele tipuri de evaluare cer folosirea instrumentelor tradiţionale în moduri netradiţionale. Acum este cazul ca psihologii să îşi îndrepte atenţia către evaluarea clinică în contexte speciale din ce în ce mai complexe şi mai greu de diferenţiat acei factori determinanţi ai unei modificări comportamentale exterioare sau mai profunde.