Profilul psihoclinic al bolnavilor* cu accidente vasculare cerebrale

În dorinţa de a exemplifica materialele anterior prezentate noi am efectuat o micro- cercetare psiho-clinică prin care am încercat să facem o evaluare pe 200 subiecţi cât mai completă a statusului subiecţilor internaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă pentru accidente vasculare cerebrale, prin utilizarea testelor MMSE, Rey şi Bourdon-Anfimov.

După cum se ştie, chestionarul este alcătuit din  întrebări relativ simple, care pornesc de la dorinţa psihologului de a cunoaşte capacităţile subiectului de orientare temporală, mergând până la evaluarea abilităţilor sale de a scrie şi de a citi. Primele 10 întrebări ale testului se referă la disponibilitatea subiectului de a cunoaşte ziua din  săptămână, data, luna, anotimpul anul în care se realizează investigaţia. În acelaşi prim set, psihologul îl întreabă pe pacient dacă ştie unde se află, dacă ştie că este în spital, în ce oraş, judeţ şi ţară. Pentru răspunsuri corecte pacientul poate obţine câte un punct (maximum 10 puncte). Testul este astfel alcătuit încât după aceste întrebări dificultatea creşte. Itemul 11 conţine solicitarea ca subiectul să repete după psiholog cuvintele: lămâie, cheie, balon. Psihologul repetă cuvintele la interval de câte o secundă, şi dacă subiectul are tulburări de pronunţie va face aceasta de 5 ori. Itemii 12 şi 13 se referă la operaţii de calcul mental; astfel subiectul scade 7 din  100 şi trebuie să spună rezultatul; apoi este rugat să facă 5 scăderi consecutive, compuse de examinator. Pentru orice operaţie de scădere realizată corect el va primi un punct. Cu întrebările 14-15 revenim în sfera capacităţii mnezice de scurtă durată. Subiectul este întrebat dacă poate reactualiza cele 3 cuvinte spuse anterior, urmând să le enunţe  (fapt extrem de dificil pentru un pacient cu accident vascular cerebral din  lobii parietali). Cu itemii 16-17, psihologul îi introduce pe subiecţi în sfera praxiilor. Iniţial examinatorul îi arată subiectului un creion şi îl întreabă ce este. Răspunsul corect se cotează cu un punct; la fel şi cu arătarea şi identificarea unui ceas.

Din microcercetarea noastră a reieşit că pacienţii cu accidente vasculare cerebrale în sfera parietală au dificultăţi în identificarea obiectelor.

În economia testului, la întrebarea 18 a fost construită o situaţie uşor problematică pentru subiecţi: aceştia sunt rugaţi să repete cuvinte monosilabice, care par fără sens (nici, un, dacă, şi, sau, dar). Acest enunţ, deşi pare foarte simplu, creează frecvent disconfort subiecţilor; 2/3 din  ei nu reuşesc să-l repete, în special afazicii şi disfazicii. Chiar dacă enunţul nu are o mare dificultate, efortul de a pronunţa multe cuvinte şi dorinţa de a se încadra în solicitările psihologului îi creează subiectului o situaţie conflictuală, iar această tensiune nervoasă îi scade şi mai mult capacitatea de concentrare pentru rezolvarea situaţiei problematice.

Întrucât subiecţii clinicilor de neurologie au serioase dificultăţi, nu doar în orientarea temporo-spaţială, nu doar a capacităţii prosexice, autorul testului MMSE a imaginat, la itemul 19, o situaţie formată din  mai mulţi paşi, o sarcină cu dificultate mai mare, constituită din  3 etape. Subiectului i se spune să ia o bucată de hârtie, să o împăturească în două şi să o aşeze jos. Subiecţii investigaţi au reuşit doar în parte să realizeze această sarcină, unii luând bucata de hârtie fără să o împăturească, alţii după ce o împătureau nu îşi dădeau seama că aşezarea hârtiei face parte din  situaţia problematică. Pasul al treilea este cel care solicită subiectului cu accident vascular cerebral să citească cu glas tare ceea ce este scris pe hârtie şi să execute comanda scrisă (pe hârtie este scris să închidă ochii).

Dificultatea realizării acestei sarcini în trei trepte este evidenţiată în literatura de specialitate, atât la bolnavii care au suferit accidente vasculare cerebrale ischemice cât şi la cei cu accidente vasculare cerebrale hemoragice. Investigarea lotului nostru ne-a arătat că într-adevăr executarea comenzilor în această suită de 3 paşi poate fi realizată doar parţial şi nu total.

În proporţie de 25% subiecţii cu accidente vasculare cerebrale localizate în cerebel, având memoria procedurală afectată nu au reuşit să ducă sarcina impusă până la sfârşit. De asemenea, 50% din  bolnavii cu accidente vasculare cerebrale temporale nu au îndeplinit solicitarea cerută,  întrucât memoria de scurtă durată, ca localizare psiho-fiziologică este legată de lobul temporal. Subiecţii cu accidente vasculare cerebrale frontale au putut realiza această sarcină, dar întrucât o parte a afectivităţii este legată şi de lobul frontal ei au fost nemulţumiţi, comentând că li s-a dat o sarcină prea simplă şi puerilă.

Itemul 20 solicită în plan motric, mnezic şi prosexic, chiar global, capacităţile psihice ale subiectului, întrucât lui i se lasă libertatea de a scrie o compoziţie pe o hârtie dată de psiholog. În lotul subiecţilor din  Spitalul clinic de Urgenţă, majoritatea celor întrebaţi – 70%, la rugămintea de a scrie o propoziţie au refuzat. Dacă am revenit cu rugămintea după o perioadă de aşteptare, comutând atenţia pe lucruri plăcute, şi cu ajutorul familiei am reuşit ca să-i determinăm să scrie o propoziţie. Din  18 subiecţi cu accident vascular cerebral frontal, 16 au refuzat iniţial, ulterior 12 au scris o propoziţie făcând unele comentarii la adresa solicitării cerute. 50% din  bolnavii cu accident vascular în lobii temporali au scris câte o propoziţie, iar restul au scris cuvinte disparate. Din 12 subiecţi cu accidente vasculare multiple, 10 nu au scris iniţial propoziţia, dar la insistenţele noastre 3 au scris. Întrucât accidentele vasculare cerebrale cu localizare în nucleii bazali reprezintă un diagnostic sever, fiind de multe ori de natură hemoragică am încercat să solicităm subiecţilor şi efectuarea acestei probe. Nici unul dintre ei nu a scris o propoziţie, unul a scris doar unu-două cuvinte. În schimb, pacienţii cu accidente vasculare localizate în lobii occipitali au putut să răspundă solicitării de a scrie o propoziţie, dar scrisul lor era deformat, cu litere mai mari şi dezlânat: bolnavii acuzau tulburări de vedere, datorită proiecţiei la acest nivel a analizatorului vizual.

În economia testului este foarte puţin important dacă un subiect nu capătă un punct la un item. Este mai grav însă că subiecţii noştri s-au descurcat bine la primele 10 întrebări şi cu mai mare dificultate în partea a doua a testului.

Insistăm pe aportul deosebit al psihologului clinician şi al asistenţilor medicali de specialitate deoarece persoanele cu accidente vasculare cerebrale, în timp şi cu multă răbdare pot ajunge să scrie propoziţii şi fraze. Calitatea scrisului nu este la fel de bună celei anterioare îmbolnăvirii, dar există cazuri când au reuşit să compună scrisori (3 cazuri).

La ultima întrebare a testului, subiectul trebuie să completeze un desen pe hârtie, care reprezintă două pentagoane cu unghi drept între ele, fiecare colţ al pentagonului intersectându-se cu celălalt, asemănător diamantului. După o perioadă de tratament şi de medicaţie şi cu susţinerea psiho-afectivă a personalului din  spital, unii subiecţi au făcut ceva similar cu solicitarea noastră. Astfel, 4 pacienţi cu accidente vasculare cerebrale frontale au încercat să deseneze pentagoanele ce nu semănau cu figura din  test, dar reuşeau 2 figuri dreptunghiulare, nerealizând suprapunerea planurilor. Alţi 5 bolnavi (3 cu accidente vasculare cerebrale parietale şi 2 cu accidente vasculare cerebeloase) au încercat să realizeze un desen chiar pe foaia noastră. Interesant este că toţi cei 5 bolnavi cu accidente vasculare cerebrale occipitale au reuşit, după un timp de pregătire şi persuasiune psiho-afectivă să fie cooperanţi, răspunzând la aproape toţi itemii şi au desenat două figuri geometrice care, cu bunăvoinţă, seamănă cu originalul. Literatura de specialitate admite că subiecţii cu leziuni occipitale au mai mari şanse de educabilitate.

Am încercat să facem această prezentare a testului MMSE, la care se obţin maximum 30 de puncte, dar menţionăm că testul are o scală: de la nici o modificare, la modificări grave, respectiv de la 30 la 0 (zero). Pacienţii noştri s-au încadrat între 21 şi 5 puncte, fapt ce ne arată o gamă destul de diferită a deficienţelor căpătate în urma accidentelor vasculare cerebrale.

Conform scalei de apreciere, cei cu 21 de puncte pot prezenta o dificultate uşoară mnezică şi cognitivă. Din  lotul nostru de pacienţi, un număr de 4 subiecţi cu accidente vasculare cerebrale occipitale s-au încadrat în această categorie. Doar cu 5 puncte sunt 6 subiecţi ai noştri, arătând o deficienţă gravă, ei necesitând o îngrijire de tip instituţional. Cu punctaj între 12 şi 14 sunt 35 de subiecţi cu accidente vasculare cerebrale, ceea ce reprezintă o deficienţă severă. Aceşti subiecţi, diagnosticaţi şi îngrijiţi la Spitalul clinic de Urgenţă necesită ajutor, chiar pentru activităţi zilnice obişnuite, unii prezentând simptome psihotice sau agresivitate (în special în localizările frontale sau multiple). Cei 20 de subiecţi cu deficienţe marcate au totalizat între 15 şi 17 puncte, şi aceştia având nevoie de asistenţă, unii prezentând şi simptome psihiatrice. Pentru aceste două categorii, psihologul a stabilit o bună relaţie cu psihiatrul, în vederea unui diagnostic diferenţial, cu sindroame psiho-organice sau cu demenţa Alzheimer.

Cei 18 subiecţi cu deficienţe moderate au obţinut între 18 şi 20 de puncte – ei pot realiza unele sarcini sunt orientaţi temporo-spaţial, pot scrie cu ajutoare, deşi au unele deficite cognitive, se pot adapta prin strategii compensatorii.

Cu deficienţe uşoare au fost 4 subiecţi, care au totalizat 21 de  puncte; la aceştia s-au evidenţiat deficite mnezice şi cognitive, nefiind semnalate şi fenomene de tip agresiv sau fuga din  spital.

În tabelul de mai jos se prezintă încadrarea deficienţelor în raport de scorul obţinut:

Semnificaţie scor (tip de deficienţă)	Deficienţă gravă	Deficienţă severă	Deficientă marcată	Deficienţă moderată	Deficienţă uşoară	Total
Punctaj	0-11	12-14	15-17	18-20	21-23
Număr subiecţi	6	35	20	20	4	85

Deşi MMSE este un instrument psihologic suficient de uşor de aplicat şi cu capacitate de interpretare imediată am dorit să folosim în completarea profilului psiho-clinic şi alte probe.

Proba de atenţie Bourdon-Anfimov. Este cunoscut faptul că în orice disfuncţie globală, unele procese, sisteme sau funcţii pot fi alterate. Cu proba Bourdon am încercat să surprindem nu atât volumul atenţiei, cât consecinţa afecţiunii neurologice asupra atenţiei ca funcţie globală a psihismului uman. Particularitatea examinării subiecţilor noştri constă în  aceea că bolnavii cu accidente vasculare cerebrale se concentrează puţin, de ordinul minutelor sau secundelor, fiind mai degrabă prezentă atenţia involuntară. Subiecţii au un tonus scăzut, se minimalizează nevoia de cunoştinţe, iar stabilitatea şi distribuţia nu se desfăşoară normal. Proba ne arată capacitatea de concentrare, volumul atenţiei şi dacă subiectul are o distribuţie şi flexibilitate apropiate de normal.

Am cerut subiecţilor mai tineri din  clinică, cu vârste între 40-60 de ani să bifeze literele O şi C în 10 minute, putând să comparăm rezultatele cu etalonul normalilor. Lotul martor de români la această probă, cu timp standard de 10 minute, are indicele de volum – 2520 semne şi indicele de omisiune I O de 0,44-0,80. Subiecţii noştri cu vârste între 40-60 ani au încercat să bifeze literele O şi C; dintre cei examinaţi doar 18 au rezistat la examenul standard, iar indicele de omisiune se distribuie astfel:

Această distribuţie, doar a celor 40 de subiecţi, ne arată că este foarte dificilă concentrarea subiecţilor, fapt relevat prin numărul mare de greşeli sau omisiuni. Printre simptomele subiective, majoritatea au declarat oboseală, dureri de cap, iar unii nu doreau alt examen în aceeaşi zi.

Pentru investigarea funcţiei mnezice, am încercat mai multe variante dintre probele existente în literatura de specialitate. Subiecţii au fost rugaţi să repete cifre, li s-a administrat proba oraşelor, dar rezultatele la aceste încercări arată că niciuna nu este suficient de fiabilă pentru aceşti pacienţi. Am renunţat la aceste probe, nefiind etaloane clare de semnificaţie, inclusiv la proba Berstein, care se efectuează test-retest, iar subiecţii nu mai doreau să facă acest efort.

În final, am examinat doar 60 de persoane cu proba de memorie auditivă Rey, care se desfăşoară în 5 etape, iar stimulii sunt citiţi succesiv de acelaşi examinator, nefiind efectuată contracronometru.

Neexistând constrângeri pentru subiect, am sperat să se realizeze unele capacităţi de fixare şi reproducere a stimulilor. Cu toate că proba este etalonată pentru populaţia României şi pentru 2 tipuri de subiecţi – cu şcolaritate redusă şi înaltă, subiecţii au făcut cu dificultate faţă încercării de a se încadra în desfăşurarea standard. Dintre pacienţii examinaţi, doar 30 mai tineri şi care prezentau leziuni occipitale, parietale şi frontale au reuşit să asculte şi să reproducă cuvinte în toate etapele. Deşi proba pare simplă, bolnavii au introdus cuvinte false sau greşite sau au repetat unele cuvinte (duble).

Am încercat să facem o medie aritmetică a rezultatelor la această probă. Cei 30 de pacienţi, care au rezistat până la sfârşitul probei au avut în medie 4 răspunsuri corecte în prima etapă, 5 în etapa  a doua, 4 în etapa a treia, 3 în etapa a patra şi 4 în etapa a cincia. Ceilalţi 30 de subiecţi, care nu au rezistat până la sfârşit au avut în medie 5 răspunsuri corecte în prima etapă, 6 în a doua etapă şi 4 în etapa a treia nereuşind totuşi să îi determinăm să continue proba neforţându-i în acest sens.

Deşi unii dintre subiecţi erau absolvenţi de studii superioare şi medii, faţă de lotul martor, faptul că nu au depăşit 5 răspunsuri corecte în primul lot şi 6 răspunsuri corecte în lotul al doilea, arată că memoria de scurtă durată este afectată, subiecţii nedispunând de capacitate de reactualizare la distanţă mică în timp, deşi s-a insistat şi au fost stimulaţi de familie.

Printre cuvintele imaginate (false) – introduse de subiecţi în proba Rey, folosită de noi au apărut cuvinte ca „mama”, „apa, „papa”, „bobo”. Printre cuvintele „duble” apăreau „vioară” şi „banană”.

Scala Hamilton, binecunoscut în clinică, atât de către psihologi, cât şi de către medici face o bună evaluare a depresiilor. În cercetarea noastră am folosit scala cu 17 itemi, totalul scorului fiind între 0-50.

Întrucât afirmaţiile trebuiau completate de subiect, fără a modifica conţinutul, am încercat cât mai neutru, să discutăm cu subiecţii, pentru a-i clasifica şi stabili care dintre simptome sunt prezente şi în ce raport.

Cu toate dificultăţile întâmpinate am făcut din  Scala Hamilton nu doar instrumentul de evaluare a depresiei, cât o „metodă de dialog” cu subiecţii noştri, care aveau mari probleme de comunicare. Marea majoritate a subiecţilor au avut între 19 şi 22 puncte după efectuarea probelor, ceea ce pledează pentru depresie severă. Doar 15 au totalizat între 14 şi 18 puncte, ceea ce denotă o depresie de intensitate medie.

Mult studiată în ultimul secol, depresia (boală, simptom, sindrom) este starea afectivă cea mai frecventă, care însoţeşte subiectul în timpul internării sale. În bolile somatice, chirurgicale, neoplazice, depresia şi anxietatea, însoţind tabloul general şi specific al bolii determină consult psihiatric, apelul la psiholog şi deseori o conlucrare între medic, psiholog şi familie.

Profilul general al subiectului cu accident vascular cerebral arată o serie de trăsături care merg de la tulburări de gândire, afazie şi hemipareză, până la depresie, tulburări de atenţie şi tulburări de memorie.

Fiind o maladie mult invalidantă în populaţia oricărei ţări, chiar la vârste sub 50 de ani, cunoaşterea psiho-clinică a trăsăturilor şi caracteristicilor de personalitate ale subiectului ajută într-o mare măsură nu atât la tratarea lor, cât la găsirea unor măsuri de intervenţie psiho-educaţională, de care se pot ocupa familia, psihologul, asistentul medical şi asistentul social.

* Material redactat în colaborare cu dr. Mirela Debreczin-Roşu, Spitalul clinic de Urgenţă Floreasca din Bucureşti, absolventă atât a Facultăţii de Medicină cât şi a Facultăţii de Psihologie.